Основен / Новородено

Обща анестезия при цезарово сечение

Днес цезаровото сечение се счита за доста безопасна операция. Естествено, по време на него се прилага анестезия. Помислете за методите на анестезия при цезарово сечение.

Видове анестезия

За цезарово сечение се използват следните видове облекчаване на болката:

  • обща анестезия;
  • спинална анестезия;
  • епидурална анестезия.

Последните два вида облекчаване на болката се наричат ​​още регионална анестезия..

Обща анестезия

Родилките доста често предпочитат обща анестезия. Потапянето в анестезия става по следния начин: във вената се инжектира лекарство, което изключва съзнанието и след това в трахеята на жената се вкарва тръба, през която се подава смес от кислород и анестетичен газ. При правилното прилагане на лекарства ефектът от анестезията се появява почти веднага. Както всеки вид облекчаване на болката, общата анестезия има положителни и отрицателни характеристики..

професионалисти

  • незабавно действие;
  • контрол на дълбочината на анестезия;
  • способността да удължава ефекта на анестезия;
  • практически няма риск от спад на кръвното налягане;
  • относително лесна толерантност от родилката;
  • максимална мускулна релаксация.

Минуси

  • Риск от аспирация. Поради ниското ниво на защита на дихателните пътища, съдържанието на стомаха може да попадне в тях.
  • Недостиг на кислород. Има остра нужда от кислород, което е свързано с повишен метаболизъм по време на раждането. Белодробният капацитет на родилките е намален, което може да доведе до хипоксия.
  • Риск за детето. Лекарствата, използвани за анестезия, могат да повлияят на новороденото. Този ефект се изразява в някаква депресия на дихателната и нервната система, мускулната активност на бебето. Почти винаги обаче ефектът от лекарствата е краткотраен и се изразява само във факта, че след екстракцията бебето не плаче и е неактивно.
  • Възможен е труден изход от анестезия. Всяка родилка по свой начин се отклонява от упойката, която зависи от характеристиките на тялото: едната може да страда от гадене, главоболие за един ден, а другата се чувства отлично след няколко часа.
  • Възпалено гърло. Ако трахеалната тръба е инсталирана неточно, след излизане от упойка жената може да получи дразнене в гърлото, постоянна кашлица.
  • Излагане на наркотици. Използваните лекарства могат да имат лош ефект не само върху детето, но и върху сърдечно-съдовата система на родилката и да причинят алергична реакция.

Показания за обща анестезия:

  • със спешно цезарово сечение, ако има заплаха за живота;
  • противопоказания за регионална анестезия, например родилката е имала гръбначно увреждане;
  • отказ от други видове анестезия;
  • с голяма вероятност от усложнения, които могат да доведат до кървене, отстраняване на матката.

Спинална анестезия

Спиналната (гръбначна) анестезия за цезарово сечение обикновено може да се използва рутинно. Аз обаче също го използвам спешно, но само ако лекарят има около 10 минути в резерв. За потапяне в анестезия анестезиологът инжектира в лумбалната област и инжектира упойка в цереброспиналната течност.

професионалисти

  • незабавно и абсолютно облекчаване на болката;
  • няма риск от излагане на наркотици на бебето;
  • малка доза анестетици;
  • няма проблеми с дишането, тъй като родилката е в съзнание;
  • по-малък риск от усложнения, отколкото при епидурална анестезия;

Минуси

  • Спад в кръвното налягане. За да се предотврати рязък спад на кръвното налягане, се прилагат лекарства за повишаване. Такива лекарства обаче могат да имат отрицателен ефект върху нервната система на бебето..
  • Продължителността на експозицията е ограничена. Лекарствата се прилагат само преди началото на цезаровото сечение. Ако операцията се забави, родилката ще трябва да бъде прехвърлена в обща анестезия..
  • Риск от неврологични усложнения. При продължителна анестезия съществува висок риск от увреждане на конския хвост поради неправилно разположен катетър. Това поставяне ще доведе до необходимост от предозиране на упойка. Високите концентрации на лекарства за болка могат да доведат до запушване на нервите в сакралната и лумбалната област.
  • Главоболие. Според статистиката 2% от родилките след прилагане на лекарства имат главоболие. Често това неразположение изчезва няколко часа след анестезия, но има случаи, когато силно главоболие продължава няколко месеца.

Епидурална анестезия

Този вид анестезия се извършва чрез инжектиране на анестезиращо лекарство в лумбалната област между дисковете на гръбначния стълб. При епидурална анестезия чувствителността на долната част на тялото напълно изчезва. Родилката остава ясна, може да наблюдава хода на операцията, да общува с лекаря. Подготовката за анестезия започва поне половин час преди операцията. Епидуралното пространство - пролуката над гръбначния стълб на лумбалното ниво, където излизат нервните корени - се пробива с игла и след това се вкарва катетър в него. След това иглата се отстранява, катетърът се оставя - през него се подават болкоуспокояващи.

професионалисти

  • родилката остава в съзнание;
  • горните дихателни пътища не са раздразнени;
  • можете да удължите облекчаването на болката, ако е необходимо, например, ако операцията се забави;
  • относително стабилно състояние на сърдечно-съдовата система;
  • облекчаване на болката след операция.

Минуси

  • Рискът от попадане на лекарството под арахноидната мембрана на гръбначния мозък. Ако пункцията е направена неправилно и е инжектирана голяма доза упойка, родилката може да има проблеми с дишането, възниква хипотония, което ще доведе до спиране на сърцето.
  • Риск от грешка при интраваскуларно приложение. Ако грешка не бъде открита навреме, голяма доза упойка може да провокира конвулсии, спад в налягането. В този случай има голям риск от мозъчно увреждане или дори смърт..
  • Детски ефекти на наркотиците. Анестетиците могат да доведат до нередовен сърдечен ритъм при кърмачето, хипоксия.

Противопоказания

  • нарушение на съсирването на кръвта;
  • нараняване на гръбначния стълб;
  • вътрематочна фетална хипоксия;
  • кървене при родилка;
  • наличието на възпаление на мястото на пункцията;
  • ниско кръвно налягане;
  • алергия към анестетици.

Въпреки всички недостатъци на епидуралната анестезия, тя е по-малко вредна за бебето, отколкото общата анестезия.

За да вземете окончателно решение относно анестезия при цезарово сечение, трябва да потърсите съвет от квалифициран специалист. Когато се подготвяте за планирана операция, най-добре е предварително да обсъдите с Вашия лекар възможността за използване на един или друг метод на анестезия..

Анестезия с цезарово сечение

Операцията на корема, която прави възможно раждането на бебе, като се извади от корема на майката, се нарича цезарово сечение. Извършва се, когато естественото раждане е противопоказано и представлява заплаха както за здравето на майката, така и на детето..

Ако цезаровото сечение е планирано и има време да подготви родилката за него, самата жена може да избере метода за облекчаване на болката, но в повечето случаи той се определя индивидуално от анестезиолога. Днес за цезарово сечение се използват следните методи на анестезия:

Операцията на корема, която прави възможно раждането на бебе, като се извади от корема на майката, се нарича цезарово сечение. Извършва се, когато естественото раждане е противопоказано и представлява заплаха както за здравето на майката, така и на детето..

Ако цезаровото сечение е планирано и има време да подготви родилката за него, самата жена може да избере метода за облекчаване на болката, но в повечето случаи той се определя индивидуално от анестезиолога. Днес за цезарово сечение се използват следните методи на анестезия:

  • епидурална;
  • гръбначен;
  • общ.

Когато избирате един от тях, трябва да вземете предвид следните фактори:

  • Искате ли да сте в безсъзнание през цялото време на операцията и вече да се събуждате в отделението като щастлива майка;
  • или имате желание да „присъствате“ по време на операцията.

За дете нито един от видовете анестезия не е желателен, но все пак най-големият риск от усложнения е свързан с обща анестезия, когато в тялото на майката се инжектират няколко лекарства наведнъж.

Нека разгледаме по-отблизо всеки метод за анестезия при цезарово сечение..

Епидурална анестезия при цезарово сечение

Анестезия, при която анестетик се инжектира в лумбалната област на гърба (епидуралното пространство между прешлените) на бъдещата майка, се нарича епидурална.

Предимствата на епидуралната анестезия по време на цезарово сечение са преди всичко в това, че родилката постоянно е в съзнание, за да може да наблюдава раждането на бебето си. Също така, поради факта, че анестетикът (обезболяващ) набира сила постепенно, стабилността на сърдечно-съдовата система се поддържа. До известна степен се запазва дори способността за движение. Епидуралната анестезия е незаменима по време на раждане, които са сложни и изискват голяма продължителност. Само такава анестезия е допустима за родилки с бронхиална астма, тъй като не дразни дихателните пътища.

Недостатъците на епидуралната анестезия са, че е възможно неправилно прилагане на упойката или поява на гърчове с голяма доза от нея.

Епидуралната анестезия трябва да се извършва само от опитен техник, тъй като съществува риск от чести епидурални блокажи, които могат да доведат до последващи чести силни главоболия.

Неправилното прилагане на епидурална анестезия е изпълнено с неврологични усложнения.

Показатели за използването на епидурална анестезия за цезарово сечение е рискът от промени в кръвното налягане.

Спинална (гръбначна) анестезия за цезарово сечение

Същността на такава анестезия е да се инжектира упойка в лумбалната част на гръбначния стълб между прешлените в субарахноидалното пространство. По време на него плътната мембрана, заобикаляща гръбначния мозък, се пробива (при епидурална анестезия иглата се вкарва малко по-дълбоко, отколкото при спинална анестезия).

Спиналната анестезия е най-подходяща за цезарово сечение и някои от нейните предимства включват:

  • липса на системна токсичност;
  • отличен аналгетичен ефект;

Но има и недостатъци при такава анестезия, а именно:

  • ограничена продължителност на действие (средно упойката трае два часа);
  • рязко начало на действието на болкоуспокояващото, което може да провокира намаляване на кръвното налягане;
  • както и при епидурална анестезия са възможни главоболия след пункция;
  • възможно е развитието на неврологични усложнения (в случаите, когато приложената доза анестетик е недостатъчна, не могат да се правят повторни инжекции. Необходимо е или повторно поставяне на катетъра, или прилагане на друг метод на анестезия).

Спиналната анестезия е противопоказана при преждевременно отлепване на плацентата.

Обща анестезия при цезарово сечение

Този тип анестезия се използва при диагностицирането на фетална хипоксия или при наличие на противопоказания за регионална (епидурална или спинална) анестезия, която може да включва тежки патологии, повишено вътречерепно налягане или пренатален кръвоизлив..

Нейната същност е, че в резултат на излагане на наркотици, родилката има "затъмнение" и пълна загуба на чувствителност.

Предимствата на общата анестезия при цезарово сечение са, че жените по-лесно понасят и гарантират пълна упойка, когато се използват правилно. Също така трябва да се има предвид, че анестезията започва да действа много бързо и това е много важно в случаите, когато операцията е спешна и изисква незабавно изпълнение. При обща анестезия майката е в безсъзнание, а мускулите напълно се отпускат, което създава отлични условия за работа на хирурга.

Също така, при обща анестезия се поддържа стабилната работа на сърдечно-съдовата система, тъй като няма намаляване на налягането (както при естественото раждане).

Този метод на анестезия е предпочитан от повечето анестезиолози, но има и недостатъци, а именно:

  • развитието на дефицит на кислород (хипоксия) при жената;
  • съществува риск от невъзможност за интубация на трахеята (поставяне на пластмасова тръба за еднократна употреба в нея), което от своя страна прави невъзможно свързването на родилка с апарат за изкуствено дишане;
  • може да възникне аспирация (проникване на чужди материали в дихателните пътища, в този случай това означава проникване на стомашно съдържимо в белите дробове на жената);
  • при обща анестезия има депресия на централната нервна система на детето, което е свързано с проникването на лекарства, използвани по време на процедурата през плацентата (това трябва да се вземе предвид особено при преждевременна бременност или с твърде дълъг интервал от време между въвеждането на обща анестезия и началото на самото раждане.) Но не трябва да изпадате в паника, тъй като съвременните лекари използват анестетични лекарства с минимален ефект върху централната нервна система на детето - с правилния индивидуален подбор на лекарства, общата анестезия не заплашва със сериозни последици).

Когато е показана обща анестезия за цезарово сечение?

Показателите за използването на обща анестезия при цезарово сечение са:

  • заплашително състояние на плода;
  • необходимостта от незабавна доставка;
  • случаи, когато регионалната анестезия е противопоказана (например, отваряне на кървене при бременна жена);
  • с независим отказ на родилката от епидурална или спинална анестезия;
  • болезнено затлъстяване на бъдещата майка.

Но си струва да се отбележи фактът, че епидуралната анестезия е по-малко опасна за детето от общата анестезия, при която се използват анестетични лекарства, които действат върху мозъка.

Анестезия с цезарово сечение

Тази статия ще ви запознае с основните съвременни методи на анестезия при цезарово сечение: обща, епидурална и спинална. Ще можете да разберете каква е същността на всеки от горните методи за анестезия при цезарово сечение, какви са техните предимства и недостатъци, както и в какви ситуации тяхното използване е най-подходящо.

Информацията за анестезия с цезарово сечение в тази статия е само за общо развитие. Настоятелно препоръчваме да не се използват знанията, придобити за препирни с анестезиолозите по време на спешно цезарово сечение или разбор след операция, тъй като В реалната практика при избора на анестезиологичен метод анестезиолозите винаги трябва да направят корекции спрямо текущата ситуация: наличността на необходимите лекарства и опитни специалисти, индивидуалните характеристики на действието на анестетиците върху родилка и т.н. Следователно изборът на техника на анестезия във всеки конкретен случай винаги трябва да остава на специалист..

За да вземете правилното решение и да предпочетете един или друг метод на анестезия при цезарово сечение, трябва да знаете предимствата и недостатъците на всеки от тях. Тази статия разглежда предимствата, недостатъците и ролята на различните възможности за анестезия при цезарово сечение..

Обща анестезия при цезарово сечение

Общата анестезия при цезарово сечение се състои от лекарствен ефект върху родилката, за да загуби напълно чувствителността и съзнанието си.

Ползи от общата анестезия при цезарово сечение:

  • По-лесно поносим от майката, методът, ако се използва правилно, осигурява пълна анестезия;
  • Бързо въвеждане в анестезия. Следователно операцията може да започне незабавно, което е особено важно в случаите на застрашени състояния на плода;
  • Отлични условия за операцията. Пълната мускулна релаксация и липсата на съзнание при родилката осигуряват добри условия за работата на хирурга;
  • Стабилност на сърдечно-съдовата система. В сравнение със спиналната и епидуралната анестезия, като правило, няма понижаване на налягането преди момента на раждането, поради което общата анестезия е методът на избор за извършване на цезарово сечение на фона на заплашени състояния на плода и тежка сърдечна патология на майката;
  • По-лека и по-често практикувана техника в операционните зали, отколкото спиналната или епидуралната анестезия. В сравнение със спиналната или епидуралната анестезия (заедно и двата метода се наричат ​​регионална анестезия), общата анестезия се предпочита от повече анестезиолози.

Недостатъци на общата анестезия при цезарово сечение:

  • Рискът от невъзможност за интубиране на трахеята (поставете еднократна пластмасова тръба в трахеята и свържете родилката с вентилатор) по различни причини;
  • Хипоксията (липса на кислород) при родилките нараства по-бързо поради намален белодробен капацитет и по-голяма нужда от кислород, свързана с повишен метаболизъм при условия на трудов стрес;
  • Риск от аспирация (поглъщане на стомашно съдържимо в белите дробове) - обикновено се свързва с трудност или невъзможност за бърза защита на дихателните пътища;
  • Повишено налягане и повишен сърдечен ритъм в отговор на опит за свързване към системата за изкуствена вентилация;
  • Депресия на централната нервна система на новороденото;
  • Общите анестетици в различна степен проникват през плацентарната бариера, което е изпълнено с развитие на депресия на централната нервна система на плода и новороденото. Това е от особено значение в случаите на недоносеност или в ситуации, при които интервалът от време между въвеждането на анестезия и раждането се удължава (например при пациенти с тежко затлъстяване или с предишни цезарови сечения или други коремни операции, когато може да се очаква развитието на сраствания на коремната кухина). Въпреки това, благодарение на използването на съвременни анестетични лекарства в акушерството, инхибирането на централната нервна система на новороденото е станало минимално и краткотрайно, с правилния подбор на лекарства, това няма сериозни последици и не трябва да бъде възпиращо за използването на обща анестезия..

По този начин е показана обща анестезия при цезарово сечение:

  • В случаите, когато е необходимо бързо раждане, например при заплашителни състояния на плода;
  • В случаите, когато регионалната анестезия е противопоказана, например поради кървене;
  • В случаите, когато регионалната анестезия е невъзможна поради болестно затлъстяване или обширна операция на гръбначния стълб;
  • В случаите, когато родилката отказва регионална анестезия.

Епидурална анестезия при цезарово сечение

Епидуралната анестезия при цезарово сечение се състои в инжектиране на анестетик в лумбалната област на гърба между прешлените в епидуралното пространство.

Предимства на епидуралната анестезия при цезарово сечение:

  • Майката остава в съзнание, следователно рискът от невъзможност за интубация или аспирация се елиминира. Освен това много родилки искат да останат будни по време на цезарово сечение, което дава възможност на съпрузите им да присъстват на операцията и двете да се радват на раждането на детето;
  • Относителна сърдечно-съдова стабилност. Постепенното развитие на анестезия в този случай допринася за поддържане на сърдечно-съдовата стабилност, за разлика от хипертоничната (повишаващо се кръвно налягане) реакция на индукция (въвеждане в анестезия, заспиване) под обща анестезия и хипотензивна (понижаване на кръвното налягане) реакция към бърза симпатикова блокада, свързана с гръбначния стълб анестезия;
  • Относителното запазване на двигателната способност, въпреки адекватното елиминиране на чувствителността, е предимство пред спиналната анестезия, особено при пациенти с мускулна патология, например миопатия;
  • Премахване на дразненето на горните дихателни пътища. В тази връзка епидуралната анестезия е по-предпочитана от общата анестезия при пациенти с бронхиална астма;
  • Дълга продължителност. При продължителна или сложна операция, използването на продължителна анестезия с помощта на катетеризация на епидуралното пространство позволява то да бъде разтегнато за всеки желан период. Ако е необходимо, епидуралната анестезия, започнала за раждане, може да продължи по време на цезарово сечение или следродилна лигатура на тръбите;
  • Постоперативно облекчаване на болката. За следоперативна аналгезия опиоиди (наркотични аналгетици - промедол, морфин) могат да се инжектират в епидуралното пространство.

Недостатъци на епидуралната анестезия при цезарово сечение:

  • Опасност от неправилно вътресъдово инжектиране. Интраваскуларното приложение на голяма доза локална упойка, която не се открива своевременно, може да доведе до развитие на гърчове и рязко намаляване на налягането поради токсични ефекти върху централната нервна система и сърдечно-съдовата система. Това усложнение може да доведе до смърт на майката или увреждане на мозъка;
  • Опасността от неволно инжектиране на субарахноид (инжектиране на анестетично лекарство под арахноидната мембрана на гръбначния мозък). Неоткритото субарахноидно приложение на голяма доза локална упойка за епидурален блок може да доведе до тотален гръбначен блок. Ако в същото време терапевтичните мерки се забавят, настъпва спиране на дишането и тежка хипотония, което води до спиране на сърдечната дейност. Следователно, във всеки отделен случай трябва да се приложи тестова доза, преди да се приложи основната доза местна упойка. Чакането от 2 минути е достатъчно, за да се установи възможната поява на субарахноидален блок. Във всички случаи на локално анестетично приложение, включително епидурална анестезия, трябва да има на разположение подходящо оборудване за кардиопулмонална реанимация..

Технически затруднения при използването на епидурална анестезия за цезарово сечение:

  • Епидуралната техника е по-сложна от общата или спиналната анестезия. Това зависи от тактилната чувствителност (грубо казано, златни писалки или расте не съвсем от мястото, където е необходимо). Идентифицирането на епидуралното пространство не е толкова ясно, колкото при спиналната анестезия, когато появата на цереброспинална течност показва правилното положение на върха на иглата. В резултат на това степента на неуспех при епидуралния блок е по-висока, отколкото при спиналната анестезия. Луменът на епидуралното пространство е само 5 мм. Неволната пункция на твърдата мозъчна обвивка, която се среща в 2% от случаите, може да доведе до силно главоболие след пункция;
  • Удължаване на времето между въвеждането на анестезия и началото на операцията. Отнема 10-20 минути от момента на въвеждане на анестезия (инжектиране на местна упойка), докато започне адекватна блокада. По този начин, в сравнение с обща или спинална анестезия, епидуралната техника не може да се използва, когато времето е ограничено;
  • Неадекватно облекчаване на болката в 17% от случаите. При епидурална анестезия, особено при високи инжекции на анестетик в лумбалната област, сакралните нерви може да не бъдат блокирани, което води до дискомфорт по време на хирургични процедури на тазовите органи. Понякога неадекватността на епидуралната анестезия се дължи на страничното положение на катетъра в епидуралното пространство, което може да доведе до едностранно запушване. За да се гарантира адекватността на двустранната анестезия преди започване на операцията, чувствителността на двете половини на тялото трябва да се тества с щифтове. В случай на едностранна блокада, катетърът се изтегля бавно 1 до 2 cm и местната упойка се инжектира отново.

С опит и достатъчна бдителност трябва да се изключат сериозни неврологични усложнения, като увреждане на хвоста на костите (сноп гръбначни нерви). Изолирано увреждане на нервен корен в резултат на епидурална анестезия може да е резултат от директна травма от игла или катетър.

През 90-те години, поради причини, които ще бъдат разгледани по-долу, епидуралната анестезия до голяма степен ще бъде заменена от спинална анестезия за цезарово сечение. В момента епидуралната анестезия е показана в два случая. Първо, когато например вече е бил поставен епидурален катетър, пациентът е бил в родилна дейност и техниката на епидуралната анестезия е доказано безопасна и ефективна. На второ място, с висок акушерски риск, например, тежка прееклампсия, когато има нужда от лека промяна в кръвното налягане (АН).

Спинална анестезия при цезарово сечение

Спиналната (спинална) анестезия за цезарово сечение се състои във въвеждането на анестетик в лумбалната област на гърба между прешлените в субарахноидалното пространство. В този случай, за разлика от епидуралната анестезия, се изисква пункция на плътната мембрана, заобикаляща гръбначния мозък (иглата се поставя малко по-дълбоко, отколкото при епидурална анестезия).

Предимства на спиналната анестезия при цезарово сечение:

  • Отлично облекчаване на болката;
  • Бърз старт. В периода на подготовка за операцията, не по-късно от 2 минути от началото на анестезията, може да започне лечението на коремната стена;
  • По-леко изпълнение. Спиналната анестезия, в сравнение с епидуралната или общата, е по-лесна за изпълнение поради способността точно да се определи крайният ориентир на въвеждането на иглата;
  • Няма системна токсичност. За разлика от епидуралната анестезия, когато локално анестетичната доза се прилага неправилно интраваскуларно, по правило не се наблюдават токсични реакции от ЦНС или от сърдечно-съдовата система. В тази връзка използването на спинална анестезия е по-безопасно от епидуралната.

Недостатъци на спиналната анестезия при цезарово сечение:

  • Ограничена продължителност на действие. При еднократна гръбначна инжекция продължителността на блокадата е ограничена от свойствата на упойката (адекватно облекчаване на болката в продължение на 2 часа, т.е. интервал, който обикновено покрива необходимото време за цезарово сечение);
  • Рязко начало на действие и изразено намаляване на кръвното налягане. Този недостатък може да бъде изравнен с помощта на превантивни мерки;
  • Главоболие след пункция. Честотата на главоболие след пункция варира от 2% до 24% в различните болници, в зависимост от популярността на метода и опита на персонала. Ниска или умерена тежест на главоболието (с продължителност 1-3 дни) не е значима. Важно е само тежкото главоболие след дурална пункция, тъй като продължава много дни и месеци, което води до увреждане.

Неврологични усложнения на спиналната анестезия по време на цезарово сечение:

  • За еднодозова анестезия - Използване на стерилни инструменти, високо пречистени местни анестетици и адюванти и добри игли предотвратява сериозни усложнения като бактериален или химичен менингит;
  • При продължителна спинална анестезия - нараняването на Cauda equina е описано като опасно неврологично усложнение на тази техника. Причините му се дължат на погрешно поставяне на катетъра, в резултат на което се изискват прекомерни дози концентриран разтвор на местна упойка, което в крайна сметка може да доведе до дългосрочна остатъчна блокада на долните лумбални и сакрални нерви. А също и интраспиналната позиция на катетъра, която е изпълнена с директна травма на гръбначния мозък поради неговото разтягане или разкъсване с инжектирания обем на лекарството. За да се предотврати такова страшно усложнение, трябва да се помни, че ако изчислената обща доза локален анестетик е недостатъчна, за да предизвика очаквания блок, е необходимо да се откажат последващи инжекции, катетърът да се постави отново или да се предпочете техниката на едновременна спинална анестезия или друга форма на анестезия..

Имайки предвид горните предимства, ние вярваме, че спиналната анестезия при цезарово сечение е най-добрата техника за цезарово сечение. Правилната оценка на недостатъците на метода, предотвратяване на усложнения, а в случаите на тяхното развитие - адекватно и навременно лечение са важни допълнения към посоченото твърдение. В нашия център всички цезарови сечения се извършват под спинална анестезия, с изключение на:

  • Обща анестезия се използва в случаите на вътрематочна фетална хипоксия или при наличие на противопоказания за регионална анестезия (например пренатално кървене, тежка сърдечна патология, особено сърдечни заболявания с цианоза, повишено вътречерепно налягане);
  • Преждевременното отлепване на плацентата, диагностицирано чрез ултразвуково изследване, което може да предшества тежко кървене, е противопоказание за спинална анестезия;
  • Епидуралната анестезия се използва в случаите, когато адекватен (достатъчен) епидурален блок вече е бил използван за предходния период на раждането.

Анестезия с цезарово сечение

Цялото съдържание на iLive се преглежда от медицински експерти, за да се гарантира, че е възможно най-точно и фактическо.

Имаме стриктни насоки за подбор на източници на информация и свързваме само с уважавани уебсайтове, академични изследователски институции и, когато е възможно, доказани медицински изследвания. Моля, обърнете внимание, че числата в скоби ([1], [2] и др.) Са интерактивни връзки към такива изследвания.

Ако смятате, че някое от съдържанието ни е неточно, остаряло или съмнително по друг начин, изберете го и натиснете Ctrl + Enter.

Анестезията при цезарово сечение може да варира. Анестезиологът трябва да запомни и да информира акушер-неонатолога, ако са необходими повече от 8 минути от разреза на кожата до екстракция на плода и повече от 3 минути от разреза на матката до нейното извличане. Независимо от техниката, рискът от вътрематочна хипоксия и ацидоза при плода / новороденото е висок..

  • рискът от аспирация на стомашно съдържимо в трахеята е минимален;
  • рискът от неуспех с интубация на трахеята се появява само с развитието на усложнения;
  • присъствие при раждане, ранен контакт с детето;
  • няма риск от неволно излизане от състоянието на анестезия.
  • възможно пълно отсъствие или недостатъчен ефект;
  • неочаквано високо или пълно запушване;
  • главоболие след спинална пункция;
  • неврологични усложнения;
  • токсичност на местните анестетици при епидурално приложение.

Предимства на ендотрахеалната анестезия при цезарово сечение:

  • бързо настъпление;
  • позволява бърз достъп до всички части на тялото за хирургична и анестетична интервенция;
  • ви позволява да контролирате газообмена и хемодинамиката;
  • бързо облекчава гърчовете.

Недостатъци на ендотрахеалната анестезия при цезарово сечение:

  • рискът от неуспешна интубация на трахеята;
  • риск от аспирация на стомашно съдържимо в трахеята;
  • рискът от интраоперативно възстановяване на съзнанието;
  • рискът от депресия на ЦНС при новородено;
  • възможно развитие на анормални реакции към използваните лекарства.

Бременната жена се полага на масата с валяк под дясно / ляво дупе. Рискът от развитие на артериална хипотония при използване на регионални методи е по-висок, отколкото при използването им за аналгезия по време на раждането. При избора на тези методи е необходимо проактивно да се въведат 1200-1500 ml кристалоиди и / или нишестета и да се приготви разтвор на ефедрин:

Хидроксиетил нишесте, 6% разтвор, i / v

Кристалоиди IV 800 мл, или Кристалоиди IV 1200-1500 мл.

Епидурална анестезия при цезарово сечение

При планирано цезарово сечение това е методът на избор. Употреба:

Бупивакаин, 0,5% разтвор, епидурална 15-25 ml или лидокаин, 1,5-2% разтвор, епидурална 15-25 ml. Ако въвеждането на тестовата доза не разкрива неправилно положение на катетъра, 5 ml MA се инжектират частично до обща доза 15-25 ml. При бременни жени със симпатикотония добавянето на клонидин към разтвора на МА задълбочава и удължава анестезията по време на цезарово сечение, без да се отразява неблагоприятно върху плода и новороденото:

Клонидин епидурален 100-200 mcg, според показанията (често фракционни). Когато се появи болка, МА се инжектира повторно на частични дози от 5 ml до началото на ефекта. Епидуралният морфин в края на операцията осигурява адекватно следоперативно облекчаване на болката в продължение на 24 часа. Алтернативно, непрекъсната епидурална инфузия на фентанил или суфентанил:

Морфин епидурално 3-5 mg или Sufentanil епидурално 10-20 mcg / h, продължителността на приложение се определя от клиничната осъществимост или Fentanyl епидурално 50-75 mcg / h, честотата на приложение се определя от клиничната осъществимост.

Спинална анестезия при цезарово сечение

Бърза и надеждна анестезия при цезарово сечение, ако няма противопоказания. Употреба:

Бупивакаин, 0,5% разтвор (хипербарен разтвор), субарахноид 7-15 mg или лидокаин, 5% разтвор (хипербарен разтвор), субарахноид 60-90 mg. Използването на тънки (22 G и по-фини) гръбначни игли от тип молив (Whitacra или Sprott) намалява риска от главоболие след пункция. Дори при Th4 блокада бременната жена може да изпитва дискомфорт при сцепление на матката. Добавянето на малки дози опиоиди (фентанил 10-25 μg) към МА намалява интензивността на тези усещания, без да влияе неблагоприятно върху състоянието на новороденото. Има доказателства за употребата на клонидин (50-100 μg) в комбинация с бу-пивакаин при AS.

Дългосрочната спинална анестезия за цезарово сечение е полезна за неволна пункция на твърдата мозъчна обвивка по време на епидурална катетеризация. Катетърът се вкарва на 2-2,5 см в субарахноидалното пространство и се фиксира, след което може да се използва за инфузия на лекарство.

Обща анестезия при цезарово сечение

Избраният метод за планирано и спешно цезарово сечение, когато RAA е противопоказан, очаква се или вече е настъпила значителна кръвозагуба (отлепване и предлежание на плацентата, руптура на матката и др.). Премедикация:

Дифенхидрамин i.m. 0,14 mg / kg (при спешни случаи - i.v. преди индукция) 30-40 минути преди планираната операция

Атропин IV 0,01 mg / kg, на операционната маса или Methocinia йодид IV 0,01 mg / kg, на операционната маса

Кетопрофен интравенозно 100 mg, 30-40 минути преди планираната операция или Ketorolac интравенозно 0,5 mg / kg, 30-40 минути преди планираната операция. При планирана ситуация назначете: Ранитидин 150 mg перорално, 6-12 часа и 1-3 часа преди индукция или Циметидин 400 mg перорално или 300 mg IM, 6-12 часа и 1-3 часа преди индукция

Метоклопрамид 10 mg IV, 1,5 часа преди индукция

Натриев цитрат, 0, 3М разтвор, вътре в 30 ml, 30 минути преди индукция. Най-ефективната употреба на омепразол:

Омепразол 40 mg перорално, през нощта и сутрин в деня на операцията. При спешни случаи назначете:

Ранитидин IV 50 mg или Циметидин IV 200 mg,

Метоклопрамид IV 10 mg,

Натриев цитрат, 0,3 М разтвор, вътре в 30 ml, 30 минути преди индукция. Алтернатива е предписването на омепразол:

Омепразол IV 40 mg.

Няма консенсус относно изпразването на стомаха. Авторът е впечатлен от следната техника

Ако от момента на хранене са изминали 3-4 часа и рискът от затруднена интубация на трахеята е нисък, горната профилактика е достатъчна. Ако от момента на хранене са минали по-малко от 3-4 часа и рискът от затруднена интубация е висок, е необходимо да се сравни значението на последиците от хиперкатехоламинемията и „задействането“ на гаг рефлекса в отговор на въвеждането на стомашна сонда с риск от аспирация на стомашно съдържимо в трахеята в случай на отказ от неговото въвеждане и собствени умения интубация на трахеята при бременни жени. Заключението ще предложи оптималното решение на проблема. Като средство за отстраняване на стомашно съдържимо, назогастралната сонда е ненадеждна (но ако се използва, диаметърът трябва да бъде максимален), нейното присъствие в стомаха по време на индукция увеличава риска от регургитация и затова е по-добре да се отстрани сондата преди индукция. Не трябва да се приема, че стомахът е напълно празен чрез повръщане и / или чрез въвеждане на сонда, така че горната профилактика винаги трябва да се извършва.

  • поставете катетър с голям диаметър (1,7 мм) във вена (периферна и / или централна);
  • инсталирайте катетър в пикочния мехур (акушер-гинекологът решава дали няма преки индикации);
  • провеждайте рутинно наблюдение;
  • легнете бременната жена по гръб и изместете матката наляво / надясно, като поставите валяк под дясната / лявата седалище;
  • извършете преоксигениране на 100% кислород в продължение на 3 минути (при спешни случаи механичната вентилация започва едва след интубация на трахеята). Ако анестезиологът се подготви за трудна интубация на трахеята (оценка на трудността според S.R. Mallampati), рискът от неуспех по време на нейното изпълнение значително намалява: съзнателният алгоритъм може значително да намали времето за намиране на решения, а наличността (готовността) на необходимото оборудване - времето за тяхното изпълнение. Животът на родилката има приоритет пред раждането, но също така трябва да се помни за голямата отговорност за успешното раждане на нов живот..

Необходимото оборудване включва (списъкът трябва редовно да се преразглежда):

  • втори ларингоскоп;
  • набор от ендотрахеални тръби;
  • комбинирана тръба с езофагеален обтуратор;
  • комплект орални въздуховоди; за носните въздуховоди;
  • ларингеални маски (размери 3 и 4) за временно поддържане на адекватна вентилация при спешни случаи;
  • комплект за коникотомия;
  • комплект за разширена трахеостомия; за фиброоптичен бронхоскоп;
  • високо професионално ниво на приложение на всичко изброено по съзнателен алгоритъм. Описаната предоперативна подготовка е препоръчителна при всички бременни жени, чийто начин на раждане е цезарово сечение, тъй като в случай на неуспех при изпълнение на регионални методи, алтернатива би била ендотрахеалната анестезия за цезарово сечение, но без време за подготовка.

Индуцирана анестезия при цезарово сечение

Кетамин IV 1 - 1,2 mg / kg (схема 1) или хексобарбитал IV 4-5 mg / kg, еднократна доза (схема 2) или кетамин IV 0,5-0,6 mg / kg,

Хексобарбитал IV 2 mg / kg (схема 3) или клонидин IV 2-3,5 mcg / kg,

Кетамин IV 0,8-1 mg / kg (схема 4) или клонидин IV 2-3,5 μg / kg,

Хексобарбитал IV 3-3,5 mg / kg, еднократна доза (схема 5).

Ако няма противопоказания, индуцирана анестезия за цезарово сечение се извършва с интравенозен кетамин или хексобарбитал (или съответно тяхната комбинация). При кървене няма алтернатива на кетамин, но трябва да се помни, че понякога при бременни жени с тежък хеморагичен шок, циркулаторна недостатъчност лекарствата могат да намалят контрактилитета на миокарда поради симпатикова хиперстимулация.

При бременни жени с първоначална симпатикотония и / или гестоза, в зависимост от първоначалното ниво на кръвното налягане, се използват схеми 4 или 5 с допълнително приложение на транексамова киселина, която може да бъде включена в схеми 1-3, ако се очаква травматична операция с голяма кръвозагуба:

Транексамова киселина IV 8-9 mg / kg, еднократна доза.

Суксаметониев хлорид i.v. 1,5 mg / kg, еднократна доза.

След въвеждане анестезия за цезарово сечение се извършва със суксаметониев хлорид (желателно е общата доза преди фетална екстракция да не надвишава 180-200 mg), трахеалната интубация се извършва с рецепция на Sellick и се преминава към механична вентилация. Единственото лекарство, което осигурява бързо отпускане на мускулите, е суксаметониевият хлорид. Суксаметониевият хлорид е слабо разтворим в мазнини и има висока степен на йонизация. В тази връзка той преминава през плацентата в много малки количества. Еднократното приложение на лекарства на родилка в доза от 1 mg / kg е безопасно за плода, но големите дози или многократното прилагане на кратки интервали могат да повлияят на нервно-мускулното предаване при новороденото. В допълнение, ако родилката и плодът са хомозиготни за атипична плазмена псевдохолинестераза, тогава, въпреки въвеждането на майката на минимални дози суксаметониев хлорид, концентрацията му в кръвта на плода може да бъде достатъчна, за да причини сериозно потискане на нервно-мускулната проводимост.

В случай на въвеждане на анестезия при цезарово сечение съгласно схеми 1, 2 или 3, анестезията при цезарово сечение се извършва с помощта на:

Азотен оксид с вдишване на кислород (1: 1 или 2: 1). След отстраняване на плода, инжектирайте:

Фентанил IV 3-4 μg / kg (0.2-0.3 mg), веднъж, след това 15-20 минути по-късно IV 1.4 μg / kg, веднъж

Диазепам IV 0,14-0,2 mg / kg (10-15 mg), еднократна доза според показанията

Дроперидол IV 0,035-0,07 mg / kg, еднократна доза.

В случай на въвеждане на анестезия съгласно схеми 4 и 5, анестезията при цезарово сечение се извършва с помощта на:

Азотен оксид с вдишване на кислород (1: 1 или 2: 1). След фетална екстракция инжектирайте: Фентанил IV 1,4-2 μg / kg, веднъж, след това 25-30 минути по-късно IV 0,7-0,8 μg / kg, веднъж

Диазепам IV 0,07-0,14 mg / kg, еднократна доза.

При бременни жени с първоначална симпатикотония и / или прееклампсия, в зависимост от първоначалното ниво на кръвното налягане, се използват схеми 4 или 5 с допълнително приложение на транексамова киселина на етапа на разрязване на матката, което също е включено в схеми 1-3, ако операцията е травматична и може да бъде придружена от голяма кръвозагуба:

Транексамова киселина IV 5-6 mg / kg, еднократна доза.

До отстраняването на плода, механичната вентилация продължава с азотен оксид и кислород в съотношение 1: 1, мускулната релаксация се поддържа със суксаметониев хлорид или въвеждането на краткодействащи недеполяризиращи мускулни релаксанти (мивакурия хлорид).

Хипервентилацията трябва да се избягва поради нейния отрицателен ефект върху маточния кръвоток. След отстраняване на плода се прилага антибиотик (профилактика на интраоперативна инфекция - консултирайте се с акушер-гинеколога). След отделяне и отстраняване на плацентата - метилергометрин (при липса на противопоказания) и / или преминаване към инфузия на окситоцин (по съгласуване с акушер-гинеколога): Метилергометрин IV 1 ml, еднократно или Oxytocin IV 5-10 IU, веднъж, след това на капки 5-10 Единици.

В случай на хипотония на матката допълнително се прилагат калциеви препарати:

Калциев глюконат, 10% разтвор, интравенозно 5-10 ml, еднократна доза или калциев хлорид, 10% разтвор, интравенозно 5-10 ml, еднократна доза.

След затягане на пъпната връв, механичната вентилация продължава с азотен оксид и кислород в съотношение 1: 1 или 2: 1 и преминава към NLA или атаралгезия. Дайте фентанил и диазепам или мидазолам в еквивалентна доза.

Трябва да се помни, че диазепамът има ентерохепатален цикъл, който провокира появата на повторно семе, което съвпада по време с появата на активни метаболити. В рамките на няколко часа подобен отскок може да причини не само повторно посяване, но и дихателна недостатъчност. Фентанил се инжектира повторно 15-20 минути по-късно в доза -1,4 μg / kg (0,1 mg), като се спира приложението 30-40 минути преди края на операцията (преди потапяне на матката в коремната кухина). Ако е показано, използвайте дроперидол. Показано е, че бременни жени с първоначална симпатикотония и / или прееклампсия (виж алгоритъма) включват в схемата на анестезия централни алфа-адреностимулиращи лекарства (клонидин и неговите аналози - дексамедетомидин и др.) И / или протеазни инхибитори (транексамова киселина). Анестезията при цезарово сечение се извършва с използване на клонидин (схеми 4 и 5), идентичен с горния. Клонидин се прилага веднага след като бременната жена влезе в операционната (необходима е внимателна оценка на волемичния статус, ако е необходимо, корекция; лекарството в тази ситуация има само антихипертензивен ефект, като същевременно се запазва авторегулацията на системния кръвен поток).

В рамките на 5 минути се оценяват показателите на кръвното налягане, сърдечната честота, нивото на съзнание, въз основа на данни за сърдечната честота се определя и прилага необходимата доза атропин (метоциниев йодид). Благодарение на аналгетичните, успокоителни и вегетативно-стабилизиращи свойства на клонидин се повишава чувствителността на организма към анестетици, анксиолитици, аналгетици, антипсихотици и мускулни релаксанти, дозите на които намаляват с 1/3 в сравнение със стандартните. Индукцията се извършва с кетамин или хексенал.

След фетална екстракция се прилагат фентанил и диазепам (или мидосалам). Фентанил се използва повторно след 25-30 минути, в зависимост от травмата и продължителността на операцията.

В сравнение със стандартната анестезия за цезарово сечение, тя осигурява по-стабилни хемодинамични параметри на интра- и следоперативния етап: след възстановяването на съзнанието липсват усещания за болка, мускулни тремори, нарушения на микроциркулацията.

Анестезията при цезарово сечение с транексамова киселина е идентична с горната. В допълнение към предложената по-горе опция, има и друга възможност за използването на транексамова киселина - 7-8 mg / kg преди индукция и в същата доза IV капково на всеки час от операцията. Употребата на транексамова киселина позволява да се намали дозата на наркотични аналгетици, анксиолитици и мускулни релаксанти, а оттам и честотата на страничните ефекти и усложнения, придружени от по-малко кървене и загуба на кръв (с 20-30%).

При липса на противопоказания при бременни жени с тежка симпатикотония и тежка прееклампсия по време на цезарово сечение е показано използването на комбинирана (ендотрахеална и регионална) анестезия за цезарово сечение, при което аналгезията и NVT са представени главно чрез регионалната техника, а останалите компоненти - ендотрахеални, което се нарича балансирано многокомпонентно подкомпоненти и начини за прилагането им чрез анестезия.

Анестезия с цезарово сечение

При всички цезарови сечения е жизненоважно акушерът ясно да съобщи за спешността на целия персонал. Предлага се следната класификация:

  • Незабавно: има непосредствена заплаха за живота на майката и плода.
  • Спешна ситуация: влошаване на състоянието на майката и плода, което не представлява непосредствена заплаха за живота им.
  • Спешно: майка и плод са в стабилно състояние, но е необходимо спешно раждане.
  • Планирано: доставката е планирана за време, което отговаря както на жената, така и на персонала.

За всяко спешно цезарово сечение пациентът трябва да бъде преместен в операционната зала възможно най-скоро. Феталното наблюдение трябва да продължи, докато не започне лечение на коремна кожа. В повечето центрове се използва обща анестезия, когато е необходимо „незабавно” кесарево сечение, но се прави „аварийно” кесарево сечение под регионална анестезия.

При фетален дистрес се очаква решението за времето за доставка да бъде взето за по-малко от 30 минути. Доставката преди този срок обаче не гарантира успешен резултат, точно както преминаването над тази граница не означава неизбежно бедствие. Всеки случай изисква индивидуален подход и класификацията на спешността непрекъснато се преразглежда.

Регионална анестезия при цезарово сечение

Регионалната анестезия при цезарово сечение първоначално се подкрепяше от предпочитанията на жените. В действителност обаче регионалната анестезия е почти 16 пъти по-безопасна от общата.

Ползите от регионалната анестезия включват:

  • Както майката, така и бащата могат да присъстват по време на раждането.
  • Повишена безопасност на майката с минимален риск от аспирация и нисък риск от анафилаксия.
  • Новороденото е по-свежо, по-силно и по-бързо..
  • Използват се по-малко лекарства, отколкото след обща анестезия.
  • По-добра следоперативна аналгезия, по-ранна мобилизация.

Има три техники - епидурална, гръбначна и комбинирана гръбначно-епидурална. Епидуралната най-често се използва от жени, които вече са получили този вид обезболяване на труда. Спиналната техника е най-популярна при платни цезарови сечения, въпреки че някои центрове предпочитат комбиниран гръбначен / епидурален.

Независимо от избраната техника, се прави задълбочена анамнеза и пациентът се изследва. Трябва да проверите:

  • Кръвна група и наличие на антитела. Не се изисква рутинно предварително сливане на кръв, освен ако не се очаква кървене или не се открият антитела, засягащи съвместимостта.
  • Ултразвуково изследване за изясняване на позицията на плацентата. Ниско разположената предна плацента крие риск от кървене, особено ако е комбинирана с цезарово сечение в миналото.

Избраната методология трябва да бъде обяснена. Докато кесаревото сечение под регионална анестезия се превръща в рутина за анестезиолозите, рядко е рутина за жената - много е важно да я успокоите и подкрепите. Необходимо е да се споменат вероятните усложнения, по-специално възможността за дискомфорт по време на операцията и нейната корекция. Болката по време на регионална анестезия сега е основната причина за съдебни дела в акушерската анестезиология. Всички обяснения за възможни усложнения, дадени на пациента, трябва да бъдат документирани.

Новороденото обикновено е по-бдително след регионална анестезия, отколкото след обща анестезия. Скоростта на възникване на симпатектомия по време на спинална анестезия (за разлика от епидуралната анестезия) води до по-изразено намаляване на сърдечния обем и АН при родилката, което може да бъде свързано с по-голяма фетална ацидоза при раждането..

В ситуации, при които внезапните промени в допълнителното натоварване могат да бъдат опасни (например при стенозираща болест на сърдечната клапа), скоростта на развитие на действието на гръбначния блок може да бъде забавена чрез следните действия:

  • Внимателно позициониране на пациента по време на развитието на блока.
  • Използване на интратекален катетър и получаване на блок с фракционни болуси.
  • Използването на комбиниран гръбначно-епидурален подход с въвеждането на интратекални малки дози местна упойка. Съответно, епидуралният катетър ще осигури продължителна употреба.

Въпреки че бавното прогресиране на блока може да е желателно при планирано цезарово сечение, спешното положение изисква блокът да настъпи бързо. Спиналната анестезия осигурява по-качествена аналгезия и се развива по-бързо от епидуралната анестезия..

Епидурална анестезия при цезарово сечение

Ползи

  • Може да осигури аналгезия по време на раждане чрез болусна инжекция в епидурален катетър
  • Стабилно кръвно налягане
  • Може да се използва за следоперативна аналгезия
  • Възможни са интраоперативни манипулации

недостатъци

  • Бавно развитие на действието
  • Големи дози МА
  • Качеството на блока е по-ниско, отколкото при гръбначния

Показания за цезарово сечение под епидурална анестезия:

  • Жени, които вече са си поставили епидурален катетър за обезболяване на труда.
  • Тежка прееклампсия.
  • Специфични състояния на майката (напр. Сърдечно заболяване), при които бързите промени в системното съдово съпротивление могат да бъдат проблем.

Методология

  • История / изследване / изясняване и съгласие.
  • Осигурете прилагане на антиацидна профилактика.
  • Осигурете I / O достъп 16 G или по-голям. Дайте предварително зареждане от 10-15 ml / kg кристалоиди.
  • Поставете епидурален катетър в междупрешленното пространство L3 / 4 или L2 / 3.

След това се прилага пробна доза местна упойка и опиоид във фракционен болус:

  • 5-8 ml болус от 2% лидокаин с 1: 200 000 епинефрин на всеки 2-3 минути до максимум 20 ml (смес от 19 ml 2% лидокаин с 1 ml 1: 10 000 епинефрин е за предпочитане пред предварително приготвените смеси, съдържащи консерванти и с по-ниски стойности pH и по този начин забавено развитие на блока) или
  • 5 ml 0,5% бупивакаин или левобупивакаин или ропивакаин на всеки 4-5 минути до максимум 2 mg / kg за 4 часа (единичните енантиомери на местните анестетици предлагат по-голямо предимство за безопасност; лидокаинът все пак е по-безопасен от ропивакаин и левобупивакаин).
  • Опиоидите (например 100 mcg фентанил или 2,5 mg диаморфин) подобряват аналгетичното качество и ниското блокиране може да бъде ефективно, ако се добави опиоид.
  • Задайте блока от S4 на T4 (ниво на зърното), измерено чрез леки докосвания. Винаги се проверяват сакралните дерматоми, тъй като епидурално прилаганите локални анестетици понякога не достигат до опашните области. Загубата на леко докосване е по-надежден индикатор за блокиране от загубата на усещане за студ. Полученият блок и адекватността на периоперативната аналгезия са документирани.
  • Пациентът се поставя с наклон от лявата страна или чрез поставяне на валяк - "клин" под дясната страна. Асистирана оксигенация с маска (много важно при пациенти със затлъстяване, които могат да развият хипоксия в легнало положение и полезно за плода, показващ признаци на дистрес).
  • вливане на течности;
  • 6 mg ефедрин IV болус (ако е необходимо да се избегне тахикардия, могат да се прилагат 50 μg фенилефрин, но много вероятно е рефлекторна брадикардия);
  • увеличено изместване на матката вляво.
  • Веднага след раждането, 5-10 IU синтоцинон се прилага интравенозно в болус. Ако трябва да се избегне тахикардия, е приемлива бавна инфузия на 30-50 U синтоцинон в 500 ml кристалоиди.
  • В края на операцията се дават НСПВС, ако няма противопоказания (100 mg диклофенак ректално).

Спинална анестезия при цезарово сечение

Ползи

  • Бързо развитие на действието
  • Доброкачествена аналгезия
  • Лесен за изпълнение

недостатъци

  • Еднократно въведение
  • Ограничена продължителност
  • Трудно е да се направи нещо, ако не е адекватно
  • Възможни бързи промени в кръвното налягане и сърдечния дебит

Спиналната анестезия е най-често използваната техника за платно цезарово сечение. Действието му се развива бързо, образува се плътен блок и с интратекални опиоиди е възможна дългодействаща следоперативна аналгезия. Хипотонията обаче е значително по-честа, отколкото при епидурална анестезия..

Методология

  • История / изследване / изясняване и съгласие.
  • Осигурете прилагане на антиацидна профилактика.
  • Осигурете I / O достъп 16 G или повече. Дайте предварително зареждане от 10-15 ml / kg кристалоиди.
  • Спиналната анестезия се извършва при L3 / 4 с 25 G или по-малка игла с „върх на молив“. С иглата на дупката, ориентирана краниално, се инжектира анестетичен разтвор (например 2,5 ml 0,5 хипербарен бупивакаин с 250 μg диаморфин, 15 μg или 100 μg морфин). Морфинът има малко предимства по време на операцията, но произвежда продължителна аналгезия след операцията. Използването му обаче е свързано с по-чести случаи на гадене и повръщане, плюс теоретично повишен риск от респираторна депресия.
  • Освен това - както при извършване на епидурална анестезия чрез цезарово сечение.

Бързото развитие на блока може да бъде придружено от фетална ацидемия. Забавянето на скоростта на развитие на блок може да е желателно при неагресивни цезарови сечения. Това може да се постигне чрез прилагане на "оксфордска позиция" и хипербарен локален анестетик. С тази техника се прави спинална инжекция на жена, легнала изцяло настрани с леко спуснат главен край на масата, но с възглавници, поставени под главата и рамото й, така че горната част на гръдния кош и шийните прешлени да са повдигнати.

Това осигурява хоризонтално положение на гръбначния стълб, през което ще се разпространи хипербаричната местна упойка. Разпределението над T4-T6 се предотвратява от извиването нагоре на гръбначния стълб на това място. След инжекцията на субарахноида, жената се завърта в пълната дясна странична позиция със същата техника на поставяне на клин под страната, докато блокът е достатъчно подходящ за извършване на операцията..

Позицията на Оксфорд минимизира запушването на аортокавата и прави развитието на блока по-бавно от легнало и седнало положение.

Комбинирана спинална / епидурална анестезия за цезарово сечение (CSEA)

Ползи

  • Бързо развитие на действието
  • Доброкачествена аналгезия
  • Възможни са интраоперативни манипулации
  • Епидурален катетър може да се използва за следоперативна аналгезия

недостатъци

  • Бързи промени в кръвното налягане и сърдечния дебит
  • По-технически трудно, с повишена честота на спиране на гръбначния стълб
  • Непроверен епидурален катетър

В някои центрове CSEA се превърна в метод на избор. Показанията включват:

  • Дългосрочни операции.
  • Възможност за задържане на епидурален катетър за следоперативна аналгезия.
  • Ситуации, при които ограничаването на скоростта на развитие на дадено действие е особено важно. След това могат да се добавят малки интратекални дози местна упойка чрез епидурален катетър, ако е необходимо.

Методология

  • История / преглед / изясняване и съгласие.
  • Осигурете прилагане на антиацидна профилактика.
  • Осигурете I / O достъп 16G или по-голям. Дайте предварително зареждане от 10-15 ml / kg кристалоиди.

Интратекалното вкарване може да се извърши чрез преминаване на гръбначномозъчна игла през епидурална игла (техника през иглата през иглата) или чрез напълно отделна спинална пункция от епидуралната, или в различно, или в същото пространство.

Техниката на иглата през иглата е свързана с повишен процент на неуспех на спиналната игла да достигне CSF, но се прави само една пункция. Ако се използва „сплит техника“, първо се поставя епидурален катетър поради възможни закъснения в локализирането на епидуралното пространство с игла Туохи след спинална пункция. Рискът от увреждане на епидуралния катетър от гръбначната игла е по-скоро теоретичен..

При всяка техника се изисква повишено внимание при спинална пункция над L3 / 4, тъй като са описани случаи на увреждане на гръбначния мозък.

Техника с игла през игла

Пациентът се полага и епидуралното пространство се локализира с игла Tuohy. Дълга (12 см) игла с 25 G или по-малък връх на молив се прекарва през иглата на Tuohy в интратекалното пространство. Анестетичният разтвор се прилага чрез краниално ориентиране на отвора на иглата (например 2,5 ml 0,5% хипербарен бупивакаин с 250 mcg диаморфин или 15 mcg фентанил или 100 mcg морфин).

Поставя се епидурален катетър. Внимателно се стремете към CSF. Изследването на катетъра с местна упойка преди изчерпване на интратекалната доза може да бъде ненадеждно. Независимо от това, интраоперативното използване на катетъра изглежда оправдано, тъй като анестезиологът постоянно се справя с последиците от интратекалната инсерция. Това може да не е така, ако опиоид се инжектира в катетъра в края на процедурата, но преди края на блока, за следоперативна аналгезия.

Отделна техника

  • Пациентът се полага и се извършва епидурална катетеризация. След това вкарването на гръбначния стълб в L3 / 4 или по-долу се извършва с игла 25G или по-малко с върха на молив.
  • Ако блокът е неадекватен, в епидуралния катетър се инжектира местна упойка или 10 ml физиологичен разтвор. Последният действа чрез изстискване на дуралната торбичка, причинявайки каудално разпространение на интратекална местна упойка.
  • Освен това - както при извършване на епидурална анестезия за цезарово сечение.

Неадекватна анестезия

Всеки пациент трябва да бъде предупреден за възможен дискомфорт по време на операцията и това трябва да бъде документирано. 1 до 5% от опитите за регионална анестезия са недостатъчни за операция. Повечето трябва да бъдат разпознати, преди да започне. Необходимо е внимателно документиране на всички действия, особено ако болката е възникнала след началото на операцията. Тези пациенти трябва да се наблюдават в следоперативния период, да се успокоят и да им се дадат допълнителни обяснения, ако е необходимо..

Неадекватен блок преди операция

Епидурална

  • Ако няма блок, катетърът е инсталиран неправилно. Преинсталира се или преминава към спинална анестезия.
  • Ако се развие частичен, но неадекватен блок, епидуралният катетър може да бъде изместен или леко изтеглен. Ако се достигне границата на токсичност на местната упойка, избирателната операция може да бъде отменена, но спешната хирургия ще изисква обща или спинална анестезия. Ако е избран гръбначен стълб, се изисква изключително внимание при извършването му и проследяването на нивото на блокадата, тъй като може да се окаже високо или дори общо. Приложете нормална гръбначна доза хипербарна местна упойка - това ще осигури адекватна анестезия, но разпределението се контролира чрез внимателно позициониране.

Гръбначен

  • Ако няма блок, спиналната пункция може да се повтори.
  • Ако се е развил частичен, но неадекватен блок, може да се постави епидурален катетър и блокът да се постигне с бавни болусни инжекции.
  • Ако е необходимо - OA.

Неадекватен блок по време на операция

В тази ситуация добрият контакт между майката и хирурга е жизненоважен. Ако е възможно, операцията трябва да бъде спряна. Идентифицира се вероятната причина за болката (напр. Неадекватно блокирани корени на сакралния нерв, коремна болка и т.н.). Опитайте се да дадете на майката реалистична представа за продължителността и силата на болката. Третирайте както следва. Ако пациентът се нуждае от ОА, тя винаги се среща, с много малки изключения. Ако анестезиологът смята, че силата на болката е неприемлива, той самият трябва да убеди пациента в необходимостта от ОА..

Гръбначен

Пациентът е подходящо успокоен. Лечение:

  • Чрез вдишване на азотен оксид.
  • Интравенозен опиоид (напр. 25-50 mcg фентанил, повторен, ако е необходимо). Педиатърът трябва да бъде информиран за прилагането на опиоиди, въпреки че такива дози за плода обикновено не включват.
  • Хирург, прилагащ локални анестетици (наблюдавайте общата доза).
  • OA.

Епидурална / CSEA

  • Третирайте като за гръбначен, но с опиоид (напр. 100 mcg фентанил), вкаран в епидуралния катетър и / или увеличаване на дозата на локална анестезия епидурална.

Предварително зареждане

Предварителното натоварване на течности е традиционен компонент на регионалната анестезия. Той има две функции:

  • Поддържа интраваскуларния обем на пациента, чиято вероятна кръвозагуба може да бъде 500-1000 ml.
  • Намалява честотата на хипотония, свързана с регионална анестезия.

Ефективността на предотвратяването на хипотонията обаче остава противоречива. Обемите кристалоидни разтвори от 30 ml / kg и повече предотвратяват ненадеждно хипотония. При някои жени, особено тези с тежка прееклампсия, обемното предварително натоварване е вредно, тъй като повишава налягането на пълнене и намалява колоидното осмотично налягане, което предразполага към белодробен оток. Неефективното предварително натоварване може да се дължи отчасти на бързото преразпределение на течността в извънсъдовото пространство.

Има доказателства, че колоидите като нишестето могат да бъдат по-ефективни, въпреки че са скъпи, носят известен риск от анафилактични реакции и могат да повлияят на механизмите на съсирване. Поради това те не се препоръчват за рутинна употреба..

Предварителното зареждане трябва да бъде:

  • Навреме (т.е. въведено непосредствено преди или по време на прилагането на регионална методология за минимизиране на преразпределението).
  • Ограничено до 10-15 ml / kg кристалоиди Излишъкът трябва да се избягва, тъй като те причиняват повече вреда, отколкото полза.
  • Повече от 10-15 ml / kg - само по клинични параметри.
  • Ако прекомерното натоварване с течности може да бъде вредно, може да се има предвид колоиди..

Спешно цезарово сечение не може да бъде отложено за предварително натоварване.

Обща анестезия при цезарово сечение

Понастоящем общата анестезия при цезарово сечение е рядкост, което оставя малко обучение. Повечето от усложненията са свързани с управлението на дихателните пътища, тъй като неуспешната интубация в акушерската анестезиология се случва много по-често, отколкото в не акушерската анестезиология (1: 250 срещу 1: 2000, съответно). Всички акушерски операционни зали трябва да бъдат оборудвани с всичко необходимо в случай на трудна интубация и всички акушер-анестезиолози трябва да са запознати с процедурата за това..

Показания за обща анестезия

  • Молба на майката.
  • Спешността на операцията. (В опитни ръце и с екип с умения за бързо доставяне на регионална анестезия, спинален или епидурален болус може да бъде доставен също толкова бързо, колкото и общ болус.)
  • Регионалната анестезия е противопоказана (коагулопатия, хиповолемия на родилка и др.).
  • Неизпълнение на регионална анестезия.
  • Допълнителна операция, планирана едновременно с цезарово сечение.

Методология

  • Анамнеза и преглед. Особено дихателните пътища - скала на Малампати, тироментално разстояние.
  • Антиацидна профилактика.
  • Инсталирайте подходящ мониторинг.
  • Легнало положение с ляв страничен наклон или клин под дясната страна.
  • Преоксигенирайте за 3-5 минути или, в спешни случаи, четири максимални вдишвания с висок поток на кислород през дихателната верига. Маската за лице трябва да е непропусклива. В края на бременността FOEL намалява, дихателната честота и консумацията на кислород се увеличават. Това намалява времето, необходимо за денитрогениране (промиване с азот), но също така намалява времето от апнея до артериална десатурация.
  • Извършва се бърза последователна индукция. Дозата на лекарството за индукция трябва да бъде достатъчна (5-7 mg / kg тиопентал). Техниката на изолирана предмишница предполага, че запазването на съзнанието с ретроградна амнезия може да не е необичайно, ако индукционната доза се намали. 7,0 mm трахеална тръба е достатъчна за вентилация и може да улесни интубацията.
  • Вентилирайте със смес от 50% кислород в азотен оксид. Ако се подозира фетален дистрес, 75% кислород или повече. ETCO2 се поддържа при 4.0-4.5 kPa.
  • Използвайки "свръхналягането" на инхалационния анестетик, се прави опит да се увеличи концентрацията му в инхалирания обем до най-малко 0,75 MAC (например 2% изофлуран за 5 минути, след това да намалее до 1,5%, за още 5 минути).
  • Интравенозно болус се прилага 5-10 единици синтоцинон. Ако е необходимо да се пазите от тахикардия, използвайте бавна интравенозна инфузия на 30-50 U синтоцинон в 500 ml кристалоид.
  • Предписвайте опиоид (например 15 mg морфин).
  • Проветрявайте със смес, съдържаща 35% кислород в азотен оксид. За да се намали отпускането на матката, концентрацията на инхалационния анестетик може да бъде намалена до 0,75 MAC.
  • В края на операцията се прилагат НСПВС (например ректално диклофенак 100 mg). Двустранният ингвинален нервен блок е ефективен и за следоперативна аналгезия.
  • Екстубирайте при събуждане в позиция с главата на масата надолу от лявата страна.
  • Ако е необходимо, осигурете допълнителна аналгезия интравенозно.

Ефекти от общата анестезия върху плода

Повечето анестетични лекарства, с изключение на мускулните релаксанти, преминават през плацентата бързо. Тиопентал се намира в кръвта на плода 30 секунди след приложението му на майката, а пиковата концентрация в пъпната вена настъпва за около минута. Концентрациите на пъпната артерия и пъпната вена се сравняват за 8 минути.

Опиоиди. приложена преди раждането, може да причини фетална депресия, която обаче може бързо да бъде изравнена от налоксон (например 200 μg IM). Ако има специфични индикации за прилагане на опиоиди преди раждането, педиатърът трябва да бъде предупреден. Хипотонията, хипоксията, хипокапнията и прекомерната секреция на катехоламин от майката могат да бъдат вредни за плода.

Неуспешна интубация

Ако интубацията е неуспешна, но е възможна вентилация с маска, тогава трябва да се вземе решение дали да се продължи с цезарово сечение. Предлага се следната класификация:

  • Клас 1: Животът на майката зависи от операцията.
  • Клас 2: Не е възможна регионална анестезия (коагулопатия, кървене и др.).
  • Степен 3: Тежък фетален дистрес (напр. Пролапс на пъпната връв).
  • Степен 4: различна степен на фетален дистрес с възстановяване.
  • Клас 5: планова хирургия.

В случаите, принадлежащи към клас 1, операцията трябва да се извърши, в клас 5 майката трябва да се събуди. Решението по случаи в тези две крайни точки трябва да вземе предвид допълнителни фактори, като степента на контрол на дихателните пътища, очакваната трудност при извършване на регионална анестезия и опита на анестезиолога..

Антиацидна профилактика

Експериментите върху лабораторни животни показват, че съдържанието на стомаха трябва да бъде по-малко от 25 ml, без частици и да има рН по-голямо от 2,5, за да сведе до минимум риска от аспирация. Има следните начини да постигнете това:

Планирана операция

  • Ранитидин 150 mg перорално 2 и 12 часа преди операцията.
  • 10 mg метоклопрамид перорално 2 часа преди операцията.
  • 30 ml 0,3 М натриев цитрат перорално непосредствено преди операцията. (рН> 2,5 след 30 ml 0,3 М натриев цитрат трае малко повече от 30 минути. Ако общата анестезия започне по-късно, дозата трябва да се повтори.)

Спешна хирургия

Ако профилактиката не е извършена по-рано:

  • 50 mg ранитидин бавно IV непосредствено преди операцията.
  • 10 mg метоклопрамид IV непосредствено преди операцията.
  • 30 ml 0,3 М натриев цитрат перорално непосредствено преди операцията.

Следоперативна аналгезия

Повечето жени след раждането са добре мотивирани и бързо се активират. Независимо от това, ефективната аналгезия позволява още по-ускорено активиране. Следоперативната аналгезия се основава на две основни групи лекарства - опиоиди и НСПВС. Начинът им на приложение зависи от интраоперативната техника на анестезия..

Опиоиди

IV ACP или IM опиоиди могат да се използват, въпреки че те не са толкова ефективни, колкото невраксиалната аналгезия. Малки количества от опиоида могат да бъдат предадени на новороденото в майчиното мляко, но този ефект обикновено е незначителен. Интратекални / епидурални опиоиди:

  • Ефектът на фентанил, инжектиран в началото на операцията, трае малко по-дълго от ефекта на местната упойка и практически не се простира до следоперативния период. Ако епидуралният катетър е оставен на място, въвеждането на фентанил в него може да се прилага като инфузия или във фракционен болус след операция (50-100 mcg на всеки 2 часа в две до три дози).
  • Може да се очаква, че интратекалният диаморфин (250 mcg) ще осигури аналгезия в продължение на 6-18 часа. Повече от 40% от жените няма да се нуждаят от повече опиоиди след операция. Сърбежът е доста типичен (60-80%), въпреки че само 1-2% от случаите са тежки. Може да се лекува с налоксон 200 mcg i / m или onesetron 4 mg i / v или i / m.
  • Еднократна епидурална доза диаморфин (2,5 mg в 10 ml физиологичен разтвор) ще осигури 6-10 часа аналгезия. Ако епидуралният катетър е оставен на място, той може да бъде поставен частично.
  • Интратекално приложен морфин 100 mcg без консерванти осигурява дългодействаща аналгезия (12-18 часа). Дози над 150 mcg са свързани с повишени странични ефекти без повишена аналгезия. Ниската липофилност на морфина може да увеличи риска от забавена респираторна депресия. Епидурално инжектиран морфин (2-3 mg) осигурява аналгезия за 6-24 часа, но сърбежът също е често срещан и повръщането се появява в 20-40% от случаите.

НСПВС

Много ефективен за следоперативна аналгезия, намалявайки нуждата от опиоиди. Доколкото е възможно, те трябва да се предписват редовно.

Клонидин

Алфа2-адренергичният агонист клонидин, прилаган интратекално (75-150 mcg) или епидурално (150-600 mcg), действа пресинаптично в гръбните рога на гръбначния мозък и евентуално централно в мозъчния ствол, произвеждайки аналгезия. Възможни нежелани реакции - седация и хипотония.

Задържана плацента

  • Осигурете венозен достъп с 16G или по-големи канюли.
  • Оценете общия обем и скоростта на загуба на кръв, стабилността на сърдечно-съдовата система. Трудно е да се оцени точно загубата на кръв. При висок процент на продължаваща кръвозагуба е необходимо спешно да се комбинира донорната еритромаса и при необходимост да се отстрани плацентата под обща анестезия.
  • Ако загубата на кръв е по-малка от 1 литър и пациентът е хемодинамично стабилен, тогава може да се използва както обща, така и регионална анестезия. По принцип регионалната анестезия е за предпочитане, но при съмнение за хиповолемия е по-добре да не се използва.
  • Не забравяйте за антиацидната профилактика.
  • Общата анестезия ще изисква бърза последователна индукция и интубация с маншетна тръба, за да предпази дихателните пътища от възможна регургитация.
  • Регионалната анестезия може да бъде постигната както чрез болусни инжекции във вече инсталиран епидурален катетър, така и чрез извършване на спинална анестезия (например 2 ml 0,5% хипербарен бупивакаин интратекално). Традиционно сакралният блок преди Th10 се счита за достатъчен, но последните данни сочат, че нивата на Th7 осигуряват по-надеждна аналгезия..
  • Понякога е необходима релаксация на матката. При обща анестезия това може да се постигне чрез увеличаване на концентрацията на халогенирани инхалационни анестетици, при регионална анестезия е ефективно интравенозното приложение на 0,1 mg глицерил тринитрат (разрежда се 1 mg в 10 ml физиологичен разтвор и се инжектира 1 ml болус, ако е необходимо). И при двата метода е възможна преходна хипотония..
  • След раждането на плацентата се прилага 10U синтоцинон ± инфузия на синтоцинон.
  • В края на операцията се прилагат НСПВС, ако няма противопоказания за тях..

Обобщена таблица на режимите на дозиране

Раждане

  • Епидурална натоварваща доза - 20 ml 0,1% бупивакаин + 2 mcg / kg фентанил
  • Епидурална инфузия - 10 ml / час 0,1% бупивакаин + 2 mcg / kg фентанил
  • Болус - 10-20 ml 0,1% бупивакаин + 2 mcg / kg фентанил
  • CSEA - Интратекално: 1 ml 0,25% бупивакаин с 5-25 mcg / ml фентанил Епидурална: болуси или инфузия, както е описано по-горе
  • EACP - 5 ml 0,1% бупивакаин + 2 μg / ml фентанил със заключен интервал от 10-15 минути

Цезарово сечение

  • Спинален - 2,5 ml 0,5% бупивакаин в 8% декстроза ("тежък") + 250 mcg диаморфин
  • Епидурална - 20 ml 2% лидокаин с 1: 200 000 епинефрин (1 ml 1:10 000)
  • CSEA - Обичайната гръбначна доза (намалете, ако е необходимо да забавите развитието на блока). 5 ml 2% лидокаин се инжектира в епидурален болус, ако е необходимо

Обезболяване след цезарово сечение

  • Обща анестезия - Двустранен ингвинален нервен блок в края на операцията. Интравенозен фракционен морфин, докато се постигне комфорт. Парентерален опиоид (IM или ACP, ако са налични)
  • Общи или регионални - 100 mg диклофенак ректално в края на операцията, по-късно още 75 mg диклофенак перорално на всеки 12 часа. Прости аналгетици при поискване (кокодамол, кодидрамол и др.)
  • Регионално - Епидурално диаморфин (2: 5 mg) в 10 ml физиологичен разтвор след 4 часа, както е необходимо

Важно Е Да Се Знае За Планиране

Бременни момичета, на които е помогнал елекампан?

Зачеване

Потребителски коментариЯночка, кажи ми, моля те, колко време съхраняваш готовия бульон в хладилника? В крайна сметка, ако пиете 4 супени лъжици. 2 дни и 2 дни за почивка, както е посочено в рецептата, тогава чаша бульон ще бъде достатъчна за дълго време.

Терапевтични манипулации по време на кърмене

Новородено

Статии от медицински експертиИма много предразсъдъци около това, което може и какво не може да прави кърмещата майка. Някои жени следват само съветите на бабите си, въпреки очевидния абсурд на някои от тях.

Остра по време на бременност.

Раждане

Мога ли да ям пикантни храни по време на бременност? Както знаете, в очакване на дете много жени имат драматична промяна във вкуса: някой иска солено, а някой пикантно. Възниква легитимен въпрос дали е възможно остра по време на бременност?

Duphalac за новородени: инструкции за употреба

Зачеване

Проблемите с изпражненията при новородени бебета не са необичайни. Това води до факта, че детето става тревожно и нервно, апетитът и режимите на сън са нарушени.